Intakeformulier Hijama Naam Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer E-mail Zorgverzekering Bent u eerder behandeld met hijama/wet cupping therapie ? JaNee Zo ja, is de behandeling 12 maanden en langer geleden ? JaNee Is er sprake van een orgaantransplantatie ? JaNee Ben u ooit gedialyseerd ? JaNee Gebruikt u bloedverdunners? JaNee Welke medicatie gebruikt u? Heeft u kinderwens? JaNee Bent u zwanger? JaNee Geeft u borstvoeding? JaNee Bent u bekend met chemotherapie? JaNee Bent u bekend met bloedarmoede? JaNee Heeft u hemofilie? JaNee Welke klachten ervaart u momenteel? Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden, Behandelovereenkomst, Disclaimer en de Privacy Verklaring. Ja
