Intakeformulier Algemene Gegevens Naam Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer E-mail Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Geslacht ManVrouw Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze klachten al ? Hoe uiten de klachten zich ? Wat vindt u zelf de belangrijkste klachten ? Als u de klacht een cijfer moet geven, waarbij 1 minimaal is en 10 heel ernstig, welk cijfer geeft u uw klacht ? Privé-leefsituatie Gewicht (kg) Lengte (cm) Gebruikt u medicijnen ? JaNee Zo ja, welke en welke dosering gebruikt u? Gebruikt u voedingssuplementen? JaNee Zo ja, welke supplementen gebruikt u en in welke dosering? Hoe lang gebruikt u deze supplementen al? Hoe besteedt u uw vrije tijd? Voedingsgewoonten Eet u in het algemeen Zeer veelveelmatigweinig Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit? Wat eet u zeer regelmatig? Waarmee belegt u uw brood? Hoeveel boterhammen eet u per dag? Eet u iedere dag rauwkost? JaNee Wat voor vlees consumeert u gewoonlijk? Eet u regelmatig (ongebrande) noten en zaden? JaNee Welke oliëen gebruikt u voor bakken en braden? Heeft u vaak een extreme hang naar zoetigheid, chocolade, brood of alcohol? JaNee Heeft u vaak een extreme hang naar: zout voedselzoet voedselbitter voedselvet voedsel Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan of krijgt u dan last van klachten? Heeft u regelmatig eetbuien? JaNee Drinkt u koffie? JaNee Zo ja, hoeveel koppen koffie drinkt u per dag? Zo nee, drinkt u koffie-vervangers? JaNee Zo ja, welke koffie-vervangers? Heeft u na de maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel? JaNee Zo ja, na het eten van welke voeding heeft u dit vooral? Welke zuivelproducten gebruikt u en hoe vaak? Gebruikt u alcoholische dranken? JaNee Zo ja, welke en hoeveel per dag? Heeft u wel eens dieet gevolgd? JaNee Zo ja, welk dieet en waarvoor? Werksituatie Heeft u een stressvolle baan? JaNee Zo ja, waarom en in hoeverre heeft u hier last van? Gezondheidsverleden Welke vorm van zuigelingenvoeding heeft u destijds gehad? BorstvoedingFlessenmelkWeet ik niet Welke kinderziekten heeft u doorgemaakt? Heeft u ooit de ziekte van Pfeiffer gehad? JaNee Welke diagnostische onderzoeken heeft u in de loop der jaren ondergaan? Wat was de uitslag hiervan? Welke gezondheidsproblemen hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd en welke hiervan zijn officieel gediagnosticeerd? Heeft u wel eens last gehad van bloedarmoede? JaNee Zo ja, was dit spontaan, in de jeugd of na ziekte of zwangerschap? Is ooit wel eens hypoglykemie (te laag bloedsuiker) vastgesteld? JaNee Heeft u ooit last gehad van voedsel-allergieën? JaNee Zo ja, welke? Vermoed u dat u een voedselallergie heeft? JaNee Zo ja, welke? Heeft u last van eczeem of huiduitslag? JaNee Zijn er perioden geweest dat u vaak verkouden of grieperig was? JaNee Welke ziektebeelden komen in uw familie voor? Kunt u goed omgaan met spanningen? JaNee Zo nee, waarom niet? Wat gebeurt er dan? Hoe lost u dit op? Bent u wel eens in het ziekenhuis opgenomen geweest? JaNee Zo ja, waarvoor? Bent u onder behandeling van een specialist? JaNee Zo ja, waarvoor en bij wie? Heeft u wel eens langdurig antibiotica geslikt? JaNee Zo ja, hoe lang en waarvoor? Immuunsysteem Heeft u vaak last van een loopneus? JaNee Bent u aan het begin van de winter vaak verkouden? JaNee Heeft u regelmatig last van infecties (oor-, neus-, huid-, long-, luchtwegen-, etc)? JaNee Zo ja, welke? Bent u bevattelijk voor griep of verkoudheid? JaNee Als u ‘nooit’ ziek bent, hoe lang is het geleden dat u griep heeft gehad? Hoe vaak heeft u griep (1x per jaar, 1x per 2 jaar, etc) Bij volwassenen: heeft u last van acné? JaNee Heeft u last van één of meer schimmelnagels? JaNee Vrouwen Bent u zwanger geweest? JaNee Zo ja, deden zich bij de zwangerschap of bevalling complicaties voor? Heeft u ooit de (anticonceptie)pil gebruikt? JaNee Zo ja, welke en hoe lang heeft u deze gebruikt? Als u bent gestopt, wat is daar de reden van? Verloopt uw menstruele cyclus normaal? JaNee Zo nee, welke problemen doen zich voor? Bent u in de overgang? JaNee Zo ja, hoe lang al? Heeft u vroeger problemen gehad met de menstruatie? JaNee Algemene vragen Blijft u op hetzelfde gewicht? JaNee Is uw bloeddruk te hoog, te laag of wisselend? Doet u aan sport/beweging? JaNee Zo ja, wat doet u aan beweging? Heeft u problemen met slapen? JaNee Zo ja, met het in slaap vallen? Met het doorslapen? Wordt u ’s nachts wakker? Kunt u zich uw dromen herinneren? JaNee Staat u ’s morgens gemakkelijk en uitgerust op? JaNee Heeft u snel last van blauwe plekken bij stoten o.i.d.? JaNee Heeft u vaak last van koude handen en/of voeten? JaNee Heeft u vaak bloedend tandvlees bij het tandenpoetsen? JaNee Heeft u frequent last van blaasjes in de mond? JaNee Herstelt u voldoende snel na een griepje of iets dergelijks? JaNee Geneest u snel van wondjes o.i.d.? JaNee Heeft u problemen met bewegen (lopen, staan, zitten, liggen en/of werken)? JaNee Zo ja, waar ondervindt u de meeste problemen mee? Mentaal Heeft u last van somberheid, depressies, piekeren of angsten? JaNee Zo ja, waar heeft u het meest last van? Overige Heeft u moeite met het slikken van capsules of tabletten, o.i.d? JaNee Ik ben op de hoogte van de mogelijke trajecten en prijzen ervan. JaNee Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden, Behandelovereenkomst, Disclaimer en de Privacy Verklaring. Ja
